Управляемая галотерапия у больных хроническим токсико-химическим бронхитом

Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, г. Москва

Борьба с негативным влиянием экологически неблагоприятной среды или вредных условий профессиональной деятельности на организм человека является одной из важнейших медико-социальных задач в связи с неуклонным ростом профпатологии, приводящей к инвалидизации, смертности и значительному экономическому ущербу, наносимому обществу. Разработка немедикаментозных методов лечения, направленных на повышение резистентности организма к действию токсичных веществ, приобретает в современных условиях особую значимость при профессиональных заболеваниях. Это в полной мере относится и к хроническим токсико-химическим бронхитам (ТХБ), развивающимся у рабочих, профессиональная деятельность которых связана с воздействием химических производственных факторов, поступающих в организм, главным образом через дыхательные пути, вызывая воспалительные и дистрофические процессы в органах дыхания.

Профилактика развития и качественного купирования морфофункциональных нарушений бронхолёгочной системы у этой категории больных может с успехом осуществляться галоингаляционными воздействиями, которые способны оказывать позитивное влияние на слизистую оболочку всех отделов респираторного тракта, вызывая муколитическое и бронходренирующее действие. Все изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования явились разработка и научное обоснование применения управляемой галотерапии (УГТ) у больных токсико-химическим бронхитом.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были проведены в динамике клинические наблюдения и обследования 110 больных хроническим токсико-химическим бронхитом в возрасте от 39 до 64 лет, средний возраст которых составил в среднем 51,5 ± 3,9 года. Производственный стаж был от 5 до 26 лет и составил в среднем 18,5 ± 3,6 года. Это свидетельствует о том, что большинство обследованных имели длительный контакт с токсико-химическими веществами (неорганические кислоты, щёлочи, органические растворители). Основной процент (49%) работников составила подгруппа аппаратчиков и пробоотборщиков, токарей и фрезеровщиков было 20%, инженерно-технических работников – 12,7%, работников вспомогательной службы – 18,3%.

Все наблюдаемые больные в соответствии с задачами исследования были разделены методом рандомизации в зависимости от применяемого метода лечения на 2 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы. В основную группу вошли 55 больных, которым проводили лечение с использованием управляемой галотерапии. В контрольную группу были включены 55 больных, которым проводили симптоматическую фармакотерапию, включающую бронхолитики (эуфиллин), муколитики, отхаркивающую и витаминотерапию. При необходимости больные пользовались индивидуальным дозированным аэрозольным препаратом беротек. В каждую группу входило 15 больных с хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом (ХТХНБ) и по 20 человек с хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом (ХТХОБ) лёгкого и среднетяжёлого течения.

Всем больным наряду с общеклиническими применяли специальные методы обследования – клиническое обследование с оценкой эффективности кашля, количества и характера мокроты, числа и интенсивности приступов экспираторной одышки, кратности применения ингаляторов и др., биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование, оценку функционального состояния бронхолёгочной системы и иммунологические методы.

Больным основной группы проводили курс галотерапии, который состоял из 10 ежедневных процедур длительностью 40 минут. Воздействие методом управляемой галотерапии осуществляли с помощью оборудования галокомплекса на базе галогенератора АСА-01.3 (ЗАО «Аэромед»), который создаёт и поддерживает в лечебном помещении в режиме реального времени уровень природной концентрации и характеристик солевого аэрозоля.

Результаты и их обсуждение

В исходном состоянии у всех наблюдаемых больных были выявлены жалобы, характер которых зависел от клинической формы токсико-химического бронхита. Так, у больных необструктивным бронхитом преобладали жалобы на сухой кашель (100%) с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты (в 46,6% случаев), сухость, першение (60%) и боль в горле (13,3%), а также общие проявления интоксикации в виде повышения температуры тела до субфебрильных значений (53,3%), потливости (60%), слабости (30%), головной боли (33,3%), снижения работоспособности (56,7%).

Все больные с обструктивным токсико-химическим бронхитом также предъявляли жалобы на кашель, однако у них в отличие от больных необструктивным бронхитом он носил приступообразный характер с трудноотделяемой мокротой повышенной вязкости в небольшом количестве (10-30 мл/сут). В большинстве случаев кашель возникал у больных токсико-химическим бронхитом как лёгкого, так и среднетяжёлого течения на фоне свистящего дыхания (40 и 80% соответственно) и одышки с затруднённым выдохом (60 и 80% соответственно).

Приступы кашля и удушья возникали в предутренние часы спонтанно, без видимых причин, а в течение дня – при вдыхании холодного воздуха или раздражающих веществ, при эмоциональном напряжении и т. д. Следует указать, что у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом (ХТХОБ) лёгкого течения они купировались самостоятельно, а у больных ХТХОБ среднетяжёлого течения – после применения ингаляционных бронхолитических средств. У подавляющего большинства больных ХТХОБ лёгкого (60%) и особенно среднетяжёлого (80%) течения отмечалась одышка при физической нагрузке. У части больных (у 6% при лёгком течении и у 12% при среднетяжёлом) одышка предшествовала появлению кашля. У больных ХТХОБ также были выражены и явления общей интоксикации, которые нарастали при увеличении тяжести заболевания. Так, у ряда пациентов как с лёгким, так и со среднетяжёлым течением токсико-химического бронхита выявлялись непостоянный субфебрилитет (40 и 60% соответственно), потливость (в 60 и 70%), слабость (40 и 60%) и быстрая утомляемость (60 и 80% соответственно).

Выявленные субъективные признаки подтверждались и дополнялись данными объективного обследования, при котором при аускультации у подавляющего большинства больных хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом (ХТХНБ) (83,3%) выявлялось жёсткое дыхание над всей поверхностью лёгких и сухие рассеянные низкотональные хрипы (76,6%), у 23,4% выслушивались сухие свистящие хрипы низкого тембра, усиливающиеся при кашле и форсированном дыхании. Это свидетельствует о поражении крупных и средних бронхов, связанном с нарушением их дренажной функции. У 20% больных были выявлены влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, свидетельствующие о наличии жидкого секрета в бронхах среднего и мелкого калибра. Мокрота слизистого характера определялась у 76,7% больных, а слизисто-гнойного характера – у 23,4% больных.

У больных ХТХОБ клиническая симптоматика нарастала также по мере усиления тяжести заболевания. У 30% больных ХТХОБ лёгкой степени отмечалось умеренное увеличение объёма грудной клетки, а при ХТХОБ среднетяжёлого течения расширение грудной клетки с горизонтальным направлением межрёберных промежутков выявлялось у 45% больных, преимущественно у лиц со стажем работы в химическом производстве более 15 лет. При перкуссии грудной клетки у 80% больных ХТХОБ среднетяжёлого течения определялся лёгочный звук с коробочным оттенком, в то время как у больных ХТХОБ при лёгкой степени течения заболевания он выявлялся лишь в 37,5% случаев. Аускультативно у большинства (80%) больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом лёгкого течения выслушивалось жёсткое дыхание, преимущественно в верхних отделах лёгких (надлопаточных и надключичных областях). Наряду с этим у половины (52,5%) больных отмечалось ослабленное дыхание в нижних отделах лёгких. Наиболее распространёнными были сухие экспираторные рассеянные хрипы различной тональности (77,5%), иногда приобретавшие характер музыкальных. В то же время у 37,5% больных, обильно выделявших мокроту, хрипы носили низкотональный оттенок, а у 40% из них определялись влажные среднепузырчатые хрипы, которые изменялись при откашливании в количественном и качественном отношении. У больных ХТХОБ со среднетяжёлым течением вышесказанные аускультативные симптомы, выявляемые у больных ХТХОБ с лёгким течением, нарастали и определялись значительно чаще.

При рентгенологическом обследовании у подавляющего большинства больных выявлялись различные рентгенологические признаки хронического бронхита, лишь у 16,6% больных рентгенологическая картина не отличалась от здоровых лиц. Нарушение бронхолёгочной системы по данным рентгенографии у больных хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом были незначительными, что у 83,3% проявлялось усилением лёгочного рисунка, у единичных больных – расширением корней лёгких и нерезко выраженной эмфиземой лёгких, что многие токсикологи рассматривают как реакцию на вдыхание вредных токсико-химических производственных смесей.

У больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом при рентгенологическом обследовании выявлялись более грубые изменения бронхолёгочного аппарата, особенного у больных ХТХОБ со среднетяжёлым течением. Это проявлялось более грубой деформацией лёгочного рисунка по мелкопетлистому или сетчатому типу в нижних отделах лёгкого как при лёгком, так при среднетяжёлом характере течения ХТХОБ; нарастанием эмфиземы лёгких (в 45 и 67,5% случаев соответственно), а также расширением корней лёгких – в 32,5 и 65% случаев соответственно. Вышеуказанные рентгенологические признаки, выявляемые у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом, свидетельствуют о наличии токсического поражения бронхолёгочной системы и вялотекущего воспалительного процесса.

Под влиянием дозированной галотерапии у больных хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом уже после 5 процедур отмечался существенный регресс клинической симптоматики по сравнению с контрольной группой (в среднем в 2,54 раза).

После курса управляемой галотерапии ещё более наглядно проявлялось её преимущество по сравнению с медикаментозной терапией. Это подтверждается тем, что в основной группе все проявления заболевания исчезли у подавляющего большинства больных (в среднем у 95%), в то время как в контрольной группе ещё у 34-46% больных оставались в различной степени выраженности клинические проявления.

У больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом лёгкого течения после 5 процедур управляемой галотерапии также отмечался выраженный регресс всей клинической симптоматики, который в 1,88 раза превосходил позитивную динамику в контрольной группе, особенно по таким значимым симптомам, как кашель, выделение мокроты, экспираторная одышка и дистанционные хрипы. Под влиянием курса управляемой галотерапии лишь у 10-15% больных сохранялись нерезко выраженные проявления заболевания, в то время как при медикаментозной терапии ещё в 28-30% случаев имели место различной степени выраженности проявления хронического токсико-химического обструктивного бронхита.

Следует указать, что у больных ХТХОБ лёгкого течения регресс клинической симптоматики был достаточно выраженным и сопоставим с динамикой при необструктивном бронхите, хотя в исходном состоянии она была выражена достоверно более значимо. Это свидетельствует о том, что управляемая галотерапия вызывает достаточно выраженный терапевтический эффект даже у больных с явлениями обструкции.

У больных ХТХОБ среднетяжёлого течения после 5 процедур управляемой галотерапии были купированы основные проявления заболевания в среднем почти у 56% больных. Хотя эти результаты уступают результатам, полученным в этот же период (после 5 процедур) у больных ХТХНБ и ХТХОБ лёгкого течения, они значительно превосходят результаты, полученные у больных контрольной группы (36%; р < 0,01). После курса управляемой галотерапии у больных ХТХОБ среднетяжёлого течения отмечалось ещё более значимое снижение проявлений заболевания.

Регресс клинической симптоматики у больных основной группы в 2,4 раза превосходил результаты, полученные в контрольной группе. Хотя управляемую галотерапию применяли у более тяжёлого контингента больных ХТХОБ, после курса лечения, полученные клинические результаты не намного уступали таковым при ХТХНБ и ХТХОБ лёгкого течения. Это свидетельствует о высокой эффективности этого вида ингаляционной терапии у больных токсико-химическим бронхитом даже при среднетяжёлом течении заболевания, т. е. при более существенном поражении бронхолёгочного аппарата и наличии хронической интоксикации.

Таким образом, метод управляемой галотерапии вызывает существенное улучшение клинического состояния больных как хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом (ХТХНБ), так и хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом (ХТХОБ) различной степени тяжести.

Регресс клинической симптоматики под влиянием этого метода ингаляционной терапии происходит как за счёт выраженного противовоспалительного действия хлорида натрия, являющегося достаточно интенсивным теплоносителем, который оказывает локальное тепловое воздействие на слизистую бронхиального дерева, так и за счёт его муколитического действия, способствующего разжижению и элиминации мокроты. Немаловажное значение при этом может иметь и улучшение состояния эвакуаторных механизмов бронхолёгочной системы, которые лежат в основе улучшения её дренажной функции в целом. Одним из важных показателей функционального состояния бронхолёгочной системы является эффективность вентиляционных свойств и бронхиальной проходимости респираторного тракта.

Принимая во внимание данные литературы о том, что уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике хронической обструктивной болезни лёгких, мы изучили состояние скоростных и объёмных показателей, характеризующих различные уровни респираторного тракта, разных категорий больных хроническим токсико-химическим бронхитом (ТХБ). У больных с различными проявлениями ТХБ были выявлены нарушения скоростных и объёмных показателей респираторного тракта, степень выраженности которых достоверно различалась в зависимости от тяжести течения заболевания. Так, у больных хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом нарушение вентиляционной функции лёгких было незначительным и касалось лишь отдельных показателей.

У больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом даже при лёгкой степени тяжести заболевания были выявлены значительные нарушения вентиляционной функции лёгких и бронхиальной проходимости на уровне бронхов различного калибра, от крупного до мелкого, о чём свидетельствует достоверное снижение всех показателей кривой поток—объём форсированного выдоха. Степень выраженности бронхообструкции у этой категории больных может быть расценена как умеренная (объём форсированного выдоха за 1-ю секунду ~ ОФВ1 — 60%).

У больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом среднетяжёлого течения достоверно нарастала бронхиальная обструкция (ОФВ1 ~ 48,3%; р < 0,001), что сопровождалось уменьшением лёгочных объёмов, а следовательно, значительным снижением эффективности вентиляции.

Таким образом, у больных ХТХНБ, который рассматривается как начальная стадия токсико-химического поражения бронхов, не было выявлено существенного нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), в то время как у больных ХТХОБ наблюдаются значительное нарушение бронхиальной проходимости и снижение лёгочных объёмов, усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания.

После курса лечения у больных хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом основной группы существенной динамики показателей бронхиальной проходимости по бронхам различного калибра достигнуто не было. Это можно объяснить тем, что в исходном состоянии эти показатели не отличались от нормы. В то же время такие показатели, как ЖЕЛ (жизненная ёмкость лёгких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость лёгких) и ОФВ (объём форсированного выдоха), сниженные в исходном состоянии, после применения управляемой галотерапии достоверно повысились и достигли значений нормы. В контрольной группе ни один из изучаемых показателей не претерпел достоверных изменений.

При применении управляемой галотерапии у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом лёгкого течения отмечались повышение скоростных и перераспределение объёмных показателей, свидетельствующие о восстановлении проходимости по всему бронхиальному дереву вплоть до бронхов мелкого калибра, что подтверждается восстановлением до значений нормы всех изучаемых показателей кривой поток—объём форсированного выдоха, в том числе значительно изменённых в исходном состоянии таких скоростных показателей, как ОФВ1 (объём форсированного выдоха) (в 1,58 раза), ПОС (пиковая объёмная скорость) (в 1,46 раза) и МОС25 (мгновенная объёмная скорость) (в 1,96 раза). У больных контрольной группы с хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом лёгкого течения под влиянием медикаментозной терапии существенной динамики показателей функции внешнего дыхания (ФВД) не отмечалось.

Курс управляемой галотерапии вызвал у больных ХТХОБ среднетяжёлого течения выраженную коррекцию нарушения вентиляционной функции и бронхиальной проходимости, что подтверждалось увеличением всех скоростных показателей в среднем в 1,9 раза. Несмотря на достоверно значимую позитивную динамику вышеуказанных показателей, ни один из них не достиг значений нормы, что свидетельствует не столько о функциональной, сколько об органической обструкции, связанной с токсико-химическим воздействием вредного производства на структуру бронхиальной стенки. У больных ХТХОБ среднетяжёлого течения медикаментозная терапия не вызывала существенной коррекции ФВД.

Таким образом, результаты изучения функции внешнего дыхания у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом под влиянием управляемой галотерапии свидетельствуют о том, что этот вид ингаляционной терапии способствует восстановлению до нормальных значений дыхательных объёмов и всех скоростных показателей кривой поток—объём форсированного выдоха у больных ХТХНБ и ХТХОБ лёгкой степени.

У больных ХТХОБ среднетяжёлого течения курс галоингаляционной терапии хотя и не вызвал полного восстановления бронхиальной проходимости, однако повышение скоростных показателей было настолько достоверно значимым (почти в 2 раза по сравнению с исходом), что это позволяет рассматривать управляемую галотерапию как эффективный бронхолитический метод.

Активность воспалительного процесса оценивали по данным биохимической картины крови (С-реактивный белок, церулоплазмин и фибриноген). В исходном состоянии у больных хроническим токсико-химическим бронхитом, как необструктивным так и, особенно, обструктивным, отмечалось достоверное повышение содержания церулоплазмина, фибриногена и С-реактивного белка, что свидетельствует о наличии нерезко выраженной активности воспалительного процесса.

После курса управляемой галотерапии у 100% наблюдаемых больных все вышеуказанные показатели снизились до значений физиологической нормы, в то время как в контрольной группе их существенной динамики не отмечалось. Это свидетельствует о том, что галотерапия в большей степени, чем медикаментозная терапия, способствует купированию воспалительного процесса у больных хроническим токсико-химическим бронхитом.

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования позволила с высокой степенью объективности установить высокие клинические результаты применения управляемой галотерапии у больных с различными проявлениями хронического токсико-химического бронхита.

Как свидетельствуют данные рисунка, выявляется выраженное преимущество применения управляемой галоингаляционной терапии по сравнению с медикаментозными средствами, как в количественном, так и в качественном проявлении полученного терапевтического эффекта. Это подтверждалось тем, что у больных хроническим ТХБ под влиянием управляемой галотерапии получено значительное улучшение: при ХТХНБ – в 45% случаев, при ХТХОБ лёгкого течения – в 40% случаев, при ХТХОБ среднетяжёлого течения – в 30% при общей эффективности у этих больных 97, 90 и 85% соответственно.

При медикаментозной терапии терапевтические результаты были менее выраженными. Так, значительного улучшения не наблюдалось ни у одного больного. Общая терапевтическая эффективность у больных с различными формами ТХБ составила: при ХТХНБ – 72%, при ХТХОБ лёгкого течения – 70% и при ХТХОБ среднетяжёлого течения – 65%, а 15% больных закончили лечение без улучшения. Высокая клиническая эффективность управляемой галотерапии у больных ТХБ подтверждалась результатами отдалённых наблюдений.

Ремиссия, достигнутая у больных хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом в результате применения управляемой галотерапии, сохранялась у всех больных в течение года, а у 6 из них – свыше года.

Достаточно высокая устойчивость полученных результатов наблюдалась и у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом. При лёгком лечении у 78% из них эффект сохранялся в течение 9 месяцев, а у 22% — свыше года; при среднетяжёлом течении у 23% больных эффект сохранялся от 6 до 9 месяцев, у 59% — от 6 до 12 месяцев и у 18% больных – до года и выше.

При медикаментозной терапии даже при необструктивной форме ТХБ у 30% больных эффект сохранялся от 3 до 6 месяцев, у половины больных – от 6 до 9 месяцев и ни у одного больного не наблюдалось ремиссии длительностью до 1 года. У больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом при лёгком и среднетяжёлом течении ремиссия сохранялась от 3 до 6 месяцев в 43 и 54% случаев, от 6 до 9 месяцев – в 43 и 38% случаев соответственно. Ни у одного больного эффект не сохранялся до 1 года.

Анализ полученных результатов позволяет рассматривать управляемую галотерапию не только как эффективный метод лечения больных хроническим ТХБ, но и как эффективный метод профилактики обострений при вышеуказанной патологии, особенно у больных необструктивным бронхитом, с помощью которой можно предупреждать прогрессирование осложнений. Кроме того, полученные результаты позволяют рекомендовать профилактическое применение управляемой галотерапии у больных хроническим токсико-химическим необструктивным бронхитом 1 раз в год, а у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом – раз в 6 месяцев.

Выводы

1. Управляемая галотерапия, включённая в лечебный комплекс у больных хроническим токсико-химическим бронхитом, способствует более быстрому регрессу основных клинических симптомов, вызывая при необструктивном бронхите купирование всех клинических проявлений у 80% больных уже после 5 процедур, при обструктивном бронхите лёгкого и среднетяжёлого течения – у 72 и 68% соответственно, а после курса лечения в среднем в 80% случаев, что достоверно выше по сравнению с медикаментозной терапией.
2. Применение управляемой галотерапии способствует улучшению бронходренажной функции и бронхиальной проходимости по бронхам крупного, среднего и мелкого калибра не только у больных ХТХНБ, но и у больных ХТХОБ среднетяжёлого течения.
3. Высокая эффективность управляемой галотерапии показана как количественными и качественными непосредственными результатами, так и длительностью ремиссии у больных после её применения, сроки которой у всех больных ХТХНБ составляют 1 год и выше, при ХТХОБ лёгкого течения у 78% больных они составили 9-12 месяцев, а у 22% — свыше года; при среднетяжёлом течении – у 23% больных от 6 до 9 месяцев, у 59% — от 6 до 12 месяцев и у 18% больных – до года и выше, что достоверно выше, чем при медикаментозной терапии, после применения которой ремиссия у 80% наблюдаемых больных не превышала 6 месяцев.

Т.И. Михалевская, А.В. Червинская, Н.Б. Корчажкина

ЛИТЕРАТУРА

1. Лавренева Г.В., Накатис Я.А. Профилактика заболеваний органов дыхания. – Киев, 1994.
2. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова. – Пермь, 1998. – Т. 1-3.
3. Пономаренко Г.И., Клячкин Л.М., Малявин А.Г. // Физические методы лечения в пульманологии.  – СПб., 1997. – С. 118-150.
4. Пономаренко Г.И., Червинская А.В. // Пономаренко Г.И., Червинская А.В., Коновалов С.И. Ингаляционная терапия. – СПб., 1998. – С. 66-90.
5. Стерехова Н.П., Халевина С.Н., Лихачева Е.И. Токсико-пылевые бронхиты..  – Свердловск, 1999.
6. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов.  – СПб., 1995.