Применение галотерапии при сердечно-сосудистой и сочетанной патологии в условиях санатория

В начале XXI века заболевания сердечно-сосудистой системы остаются основной причиной инвалидизации и смертности наиболее активной части населения Российской Федерации.

По данным Государственного доклада МЗ России «О состоянии здоровья населения РФ в 2001 году» заболеваемость взрослого населения РФ болезнями системы кровообращения возросла на 5% по сравнению с 2000 годом и составила 183,1 на 1000 человек. Имеет место увеличение заболеваемости стенокардией (на 4,6%), повторным инфарктом миокарда (на 2%). Возросла заболеваемость артериальной гипертензией с 4890,5 до 5059,0 на 100 тысяч человек. Рост смертности в стране фиксируется по всем основным классам причин смерти и их локализации.

Первое место среди причины смерти прочно занимают заболевания органов кровообращения – 869,4 на 100 тысяч умерших в 2001 году по сравнению с 849,4 в 2000 году. Причем, общие тенденции в смертности населения страны определяет ситуация со смертностью людей рабочих возрастов.

Сложившаяся неблагоприятная ситуация в 90-е годы, безусловно, явилась прямым следствием происходящего в стране социально-экономического кризиса, сокращения финансирования здравоохранения, ухудшения условий труда и отдыха работающих, высоких цен на жизненно необходимые сердечно-сосудистые препараты, ослабления материально-технической базы кардиологических учреждений, практически полного разрушения системы реабилитации сердечно-сосудистых больных.

ГУЗ МО «Санаторий «Пушкино» является одним из немногих лечебно-профилактических реабилитационных учреждений, которому за годы социально-экономического кризиса удалось сохранить и улучшить материально-техническую базу, привлечь к работе квалифицированные медицинские кадры, достаточно успешно внедрять новые эффективные методики.
В санатории функционирует кардиологическое реабилитационное отделение на 15 коек. Курсы реабилитационного лечения проходят больные ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе после перенесенного инфаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и баллонной ангиопластики в раннем послеоперационном периоде, больные ревматическими пороками сердца, перенесшие операцию протезирования клапанов.

Для объективной оценки клинического состояния больных и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий в санатории применяются следующие методики функционально-диагностических исследований:

• ЭКГ;
• Холтеровское мониторирование;
• Эхокардиография;
• Велоэргометрия (при отсутствии противопоказаний);
• Анализ свертывающей системы крови (ПТИ, АЧТВ);
• Анализ показателей липидного состава крови;
• Шестиминутный тест ходьбы;
• Спирография с анализом показателей кривой «поток-объем»;
• Психологическое тестирование;
• Телеэлектрокардиография.

Критериями оценки эффективности проводимого лечения служила положительная динамика показателей ЭКГ и повышение толерантности к физической нагрузке при стабилизации или улучшении клинических и гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, наличие и частота эпизодов нарушений сердечного ритма), а также психологическое состояние больного.

Программа ранней реабилитации включает в себя адаптированный двигательный режим, дозированные физические нагрузки с учетом функциональных возможностей пациента с постепенным повышением интенсивности тренировок, согласно рекомендациям ВКНЦ (проф. Аронов Д.М., проф. Николаева Л.Ф.), диетотерапию, индивидуальную психотерапевтическую коррекцию, подбор адекватной медикаментозной терапии.

Больше внимания в реабилитационном процессе уделяется применению физиотерапевтических лечебных факторов. Среди них суховоздушные углекислые ванны, кислородотерапия, магнитотерапия, магнито-лазерная терапия, ДМВ, транскраниальная электростимуляция, электросон, электрофорез лекарственных веществ и другие методики.

В последние годы в стране накоплен богатый позитивный опыт применения галотерапии у больных с заболеваниями легких и верхних дыхательных путей. Научные наблюдения и клинический опыт продемонстрировали в целом благоприятное воздействие галотерапии на состояние сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим возникла идея целенаправленного использования галотерапии в рамках программы реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией.

Объективными предпосылками для включения галотерапии в программу реабилитации послужило несколько обстоятельств. Прежде всего, следует отметить, что достаточно часто встречается сочетанная патология сердечно-сосудистой и респираторной систем, которая с одной стороны приводит к взаимному отягощению заболеваний, а, с другой стороны существенно осложняет подбор адекватной медикаментозной терапии.

Например, при обструктивных лёгочных заболеваниях в основном применяются в качестве бронхорасширяющих средств адреномиметические и холинолитические средства, а также метилксантиновые производные, которые в силу механизма своего действия способствуют повышению артериального давления, увеличению вероятности появления нарушений сердечного ритма, повышению потребности миокарда в кислороде.

В то же время, достаточно часто применяемые при сердечно-сосудистой патологии Р-адреноблокаторы, усиливают бронхоспазм, а ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента вызывают так называемый брадикининовый кашель.

Наиболее остро потребность в применении реальных и безопасных средств коррекции респираторных расстройств возникает при хирургическом лечении ишемической болезни сердца, в частности, после операции аорто-коронарного шунтирования. Это связано с тем, что при выполнении операции АКШ производится массивная травма грудной клетки, приводящая к нарушению её архитектоники и биомеханики дыхания.

Достаточно часто, по разным данным от 30% до 40% случаев, у больных возникают послеоперационные плевриты на фоне гематоракса или гидроторакса. Кроме того, относительно нередко возникают участки дистелектазов лёгких с последующим развитием пневмонии, которую можно рассматривать как нозокомиальную, то есть как изначально более тяжело протекающую.

Другим фактором, отрицательно влияющим на респираторную систему, является анестезиологическое пособие во время операции и достаточно длительная искусственная вентиляция лёгких, что приводит к нарушению нейрореспираторного драйва, ухудшению мукоцилиарного клиренса и изменению вентиляционно-перфузионных соотношений.

С учетом хорошо изученных и доказанных данных о том, что галотерапия обладает бактериостатическим, бронхолитическим, противовоспалительным действием, стимулирует мукоцилиарный клиренс и улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения, применение этого метода в процессе реабилитации больных патогенетически оправдано.

Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений имеет значение не только с точки зрения условий газообмена, но и с точки зрения снижения сопротивления в малом круге кровообращения и, соответственно, уменьшения нагрузки на миокард.

Дополнительным фактором является благоприятное действие сухого аэрозоля хлорида натрия на послеоперационные раны, что приводит к более быстрому их заживлению и неосложнённому течению раневого процесса. Это действие обеспечивается бактериостатическим и метаболическим эффектами, а также способностью аэрозоля стимулировать работу макрофагов.

Наконец, для полноценной реабилитации больных после операции АКШ важнейшее значение имеет психологическое состояние пациентов. Как известно, у этой категории больных достаточно часто развиваются устойчивые депрессии, спровоцированные стрессовым характером операции, неизбежными длительными эпизодами гипоксии мозга в условиях искусственного кровообращения и достаточно мотивированными опасениями пациентов по поводу перспектив дальнейшей жизни.

Галотерапия обладает выраженным седативным и антидепрессивным эффектом, поэтому, включение её в реабилитационный комплекс наряду с групповой и индивидуальной психотерапией оправдано и с этой точки зрения.

Хочется коснуться еще одного важного аспекта. При использовании любого физического фактора всегда достаточно остро стоит вопрос о специфических противопоказаниях и безопасности процедур для пациентов. По-видимому, в связи с этим в комплексах лечения достаточно тяжёлого контингента больных в ранние сроки после операции АКШ неоправданно редко применяются физические факторы.

Для того, чтобы достаточно убедительно ответить на вопрос о возможности использования галотерапии у больных с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией, к сожалению, существует единственный метод, основанный на клиническом применении, но с предельной минимализацией риска, основанной на вышеуказанных теоретических предпосылках и на постоянном клиническом и инструментальном контроле за состоянием пациента в процессе проведения процедуры.

Таким образом, в рамках проведённых нами наблюдений по сути дела решались три клинически важные проблемы. Это в первую очередь безопасность использования методики галотерапии у пациентов с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией, затем целесообразность включения галотерапии в реабилитационный комплекс у этих больных, и наконец, определение специфических показаний, в первую очередь, для пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой и респираторной патологией.

В связи с этим были подвергнуты анализу динамика клинического и психологического состояния, гемодинамических и спирографических показателей в результате реабилитации в санатории у пациентов с различной степенью тяжести поражения сердечно-сосудистой системы, а также с наличием или отсутствием респираторных расстройств.

В 2002 году курс реабилитационно-восстановительного лечения в санатории «Пушкино» прошли 82 человека. Среди них: неоперированные больные с различными формами ишемической болезни сердца – 52 человека (в том числе с артериальной гипертензией – 43 человека, с нарушениями сердечного ритма – 11 человек), больные, перенесшие острый инфаркт миокарда – 16 человек (в том числе с артериальной гипертензией – 10 человек, с нарушениями сердечного ритма – 7 человек).

У 16 пациентов (23,5%) была отмечена сопутствующая респираторная патология (хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, хронический тонзиллит, хронический гайморит).

Следует отметить, что в санаторий больные поступали либо непосредственно из клиник, либо с адекватно подобранной гипотензивной, коронарорасширяющей и антиаритмической медикаментозной терапией, поэтому на первом этапе, как правило, не требовалась её существенная коррекция.

Наблюдения за этими больными показали, что включение в реабилитационный комплекс галотерапии приводит к умеренному снижению и стабилизации артериального давления как непосредственно после процедуры (в среднем на 15-20 мм рт. ст.), так и после курса лечения, к урежению эпизодов стенокардии (по данным клинических наблюдений) и эпизодов ишемии и нарушений сердечного ритма (по данным холтеровского мониторирования).

Несмотря на то, что у некоторых больных без ущерба для их состояния после реабилитационного курса была существенно снижена доза медикаментов, возросла толерантность к физической нагрузке как по данным клинических наблюдений, так и по данным нагрузочных тестов.

Особенно заметной была клиническая динамика у больных с сопутствующей патологией, причём она наблюдалась и со стороны гемодинамических показателей, и со стороны состояния респираторной системы (уменьшение одышки, урежение и снижение выраженности эпизодов экспираторного диспноэ, улучшение экспекторации). У этих больных снижение объёма бронхорасширяющей терапии наиболее существенно отразилось на частоте эпизодов нарушения сердечного ритма.

Среди 6 больных, поступивших на реабилитацию после операции баллонной ангиопластики со стентированием коронарных сосудов, не было лиц с сопутствующей респираторной патологией. Гемодинамика у этих пациентов в целом была относительно более стабильная (то есть вернее будет сказать стабилизированная в результате самой операции и быстрого послеоперационного восстановления), поэтому существенного её изменения после реабилитационного курса не наблюдалось. В данном случае галотерапия в большей степени способствовала улучшению психологического состояния больных, что несомненно следует признать существенно важным.

Безусловно, наибольший интерес представляло влияние галотерапии на больных, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Всего таких больных поступило на реабилитацию в санаторий 14 человек, в том числе в ранние сроки после операции (2-3 недели) – 9 человек. Остальные больные поступили через 3-4 месяца после операции.

Практически у всех этих больных наблюдались респираторные расстройства различной степени выраженности, причём независимо от того, имелись ли у них заболевания дыхательной системы до операции.

Наиболее часто отмечалось нарушение правильного стереотипа дыхания, связанное с ограничением подвижности грудной клетки и изменением нейрореспираторного драйва и мышечной дискоординацией. У больных, перенёсших в послеоперационном периоде пневмонию, плеврит или медиастенит, эти нарушения усугублялись спаечным процессом. Дополнительным фактором являлись болевые ограничения, связанные с состоянием послеоперационной раны.

У большинства больных наблюдалось покашливание, свидетельствовавшее о нарушении мукоцилиарного клиренса. Наиболее серьёзные проблемы наблюдались у пациентов с сопутствующей бронхиальной обструкцией, поскольку с одной стороны это приводило к необходимости включения дополнительных компенсаторных механизмов обеспечения адекватного газообмена с неизбежной дополнительной нагрузкой на миокард, а с другой стороны ограничивало возможность использования адреноблокаторов в качестве профилактики нарушений сердечного ритма и для снижения преднагрузки.

Результаты нашего опыта применения галотерапии в программе комплексной реабилитации больных в ранние сроки после операции АКШ позволяют сделать вывод об однозначно положительном данной методики на физический и психологический статус пациентов.

Так, в данной группе больных более половины пациентов выписаны со значительным улучшением, а остальные с улучшением. Лишь одному больному понадобилась повторная госпитализация на вторые сутки после поступления в санаторий в связи с развившейся острой левожелудочковой недостаточности, что нельзя связать с приёмом процедур галотерапии.

Среди факторов, определивших положительное влияние галотерапии на функциональное восстановление этого достаточно тяжёлого контингента больных, можно выделить следующее:

• бронхоспазмолитический эффект, особенно актуальный у больных с обструктивными проявлениями;
• улучшение мукоцилиарного клиренса, приводившее к исчезновению покашливания;
• противовоспалительный и регенеративный эффект, проявлявшийся в «гладком» течении послеоперационного раневого процесса и снижении болевых ограничений;
• гипотензивный эффект;
• седативный и антидепрессивный эффект.

В конечном счёте совокупность этих факторов приводила к стабилизации гемодинамики (стабилизация пульса, артериального давления, урежение или исчезновение эпизодов нарушения сердечного ритма), к снижению потребности к включению компенсаторных механизмов обеспечения адекватного газообмена и вероятности появления гипоксии, к восстановлению нормальной биомеханики дыхания.

Конечным результатом этих изменений наряду с психологическим восстановлением становилось повышение толерантности к физической нагрузке и повышение сократительной способности миокарда.

Таким образом, наш опыт показал не только возможность и безопасность применения галотерапии у больных с сердечно-сосудистой патологией, но и достаточно высокую её эффективность, которая заключалась не только в непосредственном эффекте процедур, но и в возможности снижения лекарственной нагрузки.

Безусловно, требуется продолжение исследований, прежде всего, с точки зрения дополнительного накопления материала и анализа отдалённых результатов лечения. Но уже на сегодняшний день наши данные позволяют достаточно убедительно сказать о целесообразности включения галотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с сердечно-сосудистой патологией, включая достаточно тяжёлый контингент, особенно при сопутствующей респираторной патологии или при респираторных проблемах в раннем послеоперационном периоде.

Е.З. Голухова (НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН), А.Г. Малявин (НИИ пульмонологии МЗ РФ), Н.М. Клевцов, Т.В. Быкова, Е.Н. Богач (ГУЗ МО «Санаторий «Пушкино»)

Источник: Галотерапия и другие современные медицинские технологии в восстановительном лечении и реабилитации. Сб. материалов 7-ой научно-практической конференции ФУ Медбиоэкстрем.  – М., 2003. – С. 27-34.